中新网5月25日电，据“国家医保局”微信公众号传来的消息显示，国家医疗保障局开展了行动, 其选取了4起典型案例予以曝光，这些案例均是定点医疗机构违反医保协议的情况，其中涉及到医疗机构存在车接车送、减免费用的现象, 同时医务人员也出现篡改病历、进行不规范操作以及低标入院等行为, 这些行为导致了损害医保基金的结果，不但造成了医保基金的损失，而且还破坏了定点医疗机构的形象, 最终在社会上产生了不良影响。
众多定点医疗机构，要严格遵守《医疗保障基金使用监督管理条例》, 严格遵守《社会保险经办条例》，严格遵守《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，还要严格遵守当地医保服务协议, 建立健全内部管理制度，完善岗位职责、风险防控和责任追究等相关制度, 坚决杜绝违法违规违约行为，切实守护好人民群众的“看病钱”和“救命钱”。
一、西安市周至的丰融医院，存在违反医保服务协议的情况，有违规用到医保基金的相关案例。
2025年12月, 陕西省西安市医保部门, 在核查陕西省西安市周至丰融医院问题线索时发现, 该院存在车接车送现象。该院存在医务人员提成情况, 存在利益返还问题。该院员工工资单里有患者介绍费，财务凭证中有大量运输费报销票据，还有大量汽油费报销票据。患者自费费用是以欠条形式记账的，长期不收回欠款。监控视频里有向住院患者返还现金的情况。再者，该院存在这样的情况, 那就是, 医务人员有着不规范的操作行为, 存在重复使用相同B超图像来生成检查报告的问题；存在重复去上传相同DR检查费用的情况；具备部分病历书写不规范的状况，没有病程记录、医嘱、治疗单等等；有着进销存管理混乱的问题；存在超数量上传结算费用等情况。
依照《西安市定点医疗机构医疗保障服务协议》，当地医保部门作出如下处理结果：其一, 解除该院定点医保服务协议，其二，约谈该院相关负责人，责令该院退还违法违规使用的医保基金106.11万元，同时收取违约金29.16万元，二者总计135.27万元, 其三, 给相关责任人的医保支付资格记6分, 其四, 把问题线索移送至西安市纪检、公安、卫健、市场监管等部门开展联合查处。当下, 违规资金与违约金135.27万元已全部被追回。
二、位于山东省的菏泽市当中的郓城夕阳红医院，出现了违反医保服务协议的情况，存在违规使用医保基金的案例。
在2025年12月时，山东省菏泽市的医保部门, 于对山东省菏泽市郓城夕阳红医院问题线索进行核查期间，发现这家医院存在违法违规使用医保基金的行为，行为包括伪造篡改病历、虚构诊疗项目等。通过病历分析、数据比对、患者走访等方式，查实该院法人代表薛某, 伙同护士张某、眼科医生王某，自2022年开始, 通过更改患者病历，虚构患者二次住院情况, 把伪造的病历用于医保报销, 涉案金额总计31.09万元。
本着《山东省菏泽市定点医疗机构医疗保障服务协议》的相关规定, 当地医保部门做出了这样的处理结果：一是直接解除了那家医院的定点医保服务协议；二是严令那家医院将违法违规用于医保基金的部分退回来；三是将此问题线索同时转交给菏泽市公安等相关部门, 好进行联合查处。当下，郓城县公安局同时展开立案侦查工作, 针对 3 名涉案犯罪嫌疑人, 依据诈骗罪的相关规定采取了刑事强制措施, 并且将案件移送至检察机关进行审查起诉, 而涉案的 31.09 万元医保基金已经全部被暂扣在公安部门指定的账户里啦。
三、存在于江西省宜春市丰城的华康医院，违背医保服务协议，出现违规使用医保基金的事例。
2025年12月, 江西省宜春市医保部门，在对宜春市丰城华康医院问题线索核查时, 发现了该院存在的情况，即存在低标准入院行为，存在过度检查行为，存在过度治疗行为，还存在挂床住院行为。该院把泌尿结石较小、没有症状、不存在炎症只需门诊药物治疗时，以及门诊能够完成的小型碎石、取石操作，当作住院治疗来处理，部分患者办理住院手续之后, 仅仅接受简单检查或者用药就离院；对没有手术指征的患者开展术前套餐式检查；4名在该院工作获得报酬的医生没有在该院注册或者多点执业备案, 存在无资质人员签署检查报告、无资质人员开具处方、无效诊疗等行为。另外，这家医院还出现了高套分值的情况, 以及住院患者超出核定床位数的问题，各类违规事项致使医保基金遭受损失, 总计达到了197.15万元。
参照《江西省宜春市定点医疗机构医疗保障服务协议》里头的相关规定而来, 当地医保部门所做出的处理结果呈现出以下这些情况：其一，医保服务协议将会处于中止状态长达1个月之久；其二，该院被责令要退回到违法违规使用医保基金的状态；其三，要移交给当地医保行政部门, 在2026年2月的时候对该院给予63.95万元的行政处罚；其四，针对6名相关责任人员的医保支付资格进行记3分的处理。当下, 损失掉的医保基金197.15万元已经全部被追回来了。
四、来宾市忻城县的仁爱医院属于广西壮族自治区，此医院违反了医保服务协议，存在违规使用医保基金的情况，这是一个案例。
2025年12月，广西壮族自治区来宾市医保部门，在对忻城仁爱医院问题线索开展核查工作时，发现了相关情况, 该院存在以村作为单位集中住院的现象, 患者当中大部分是同乡镇或者同村的, 还有夫妻同时入院这样的情形, 该院聘用了外联人员负责拉拢患者住院，患者仅需缴纳200元，其中住院押金为150元，伙食生活费为50元，出院的时候由外联人员与收费员进行批量办理结算。该院存在这样的情况，把目录外的热凝术进行串换，换成了目录内的射频消融术, CT检查是让他人在远程进行读片, 病历资料被变造, 病情被夸大，这些问题，涉及到违规使用医保基金168.14万元。
在2026年1月的时候，按照《广西壮族自治区来宾市定点医疗机构医疗保障服务协议》, 忻城市医保中心得出了如下处理结果：其一，要把医保服务协议中止3个月；其二，责令那所医院将违法违规使用的医保基金168.14万元退回来, 并且按照20%的比例来处理违约金；其三, 对4名相关责任人员的医保支付资格分别进行记5至9分的处理。当下, 违规资金以及违约金201.76万元已经全部被追回来了。 |
